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对“两对半”的认识

不少乙肝患者，当接到“两对半”化验报告后，急得团团转，茫然不知所措，于是到处找穿白大褂的医师，如果解释不全面，往往造成思想上的恐惧与顾虑。

（一） 乙肝病毒血清学指标（HBVM）的各项名称
　　HBsAg（乙型肝炎表面抗原）　　　　 抗-HBs或HBsAb（乙型肝炎表面抗体）
　　HBeAg（乙型肝炎e抗原）　　　　　　抗-HBe或HBeAb（乙型肝炎e抗体）
　　HBcAg（乙型肝炎核心抗原） 　　　　抗-HBc或HBcAb（乙型肝炎核心抗体）
　　由于HBcAg存在于肝细胞内及肝细胞表面，外周血中没有游离的HBcAg。HBcAg是乙肝病毒核心颗粒的主要组成部分。只有当完整的乙肝病毒经去垢剂处理后，HBcAg才能释放出来，HBcAg阳性常表示Dane颗粒存在，有传染性。但目前国产试剂的结果尚不够规律，因此血清中不易查出，一般只检测其他五项指标，俗称“两对半”。
　　1． HBsAg
HBsAg 是乙肝病毒的外壳，本身不具有传染性。但它的出现往往有完整的Dane颗粒存在，所以，临床上常把HBsAg阳性当为HBV的感染指标之一。
　　 如果在“两对半”的检查中，长期的只是单项的HBsAg阳性，而不出现（或很少）其他四项指标的阳性，特别是由于病期已久，HBVDNA部分或全部整合到肝细胞DNA中去，变成了肝细胞DNA的一部分。在这种情况下，只要肝细胞繁殖，整合的HBVDNA也复制，也可以产生病毒抗原，但一般只产生HBsAg而不产生HBcAg，其原因可能是肝细胞只整合了能产生HBsAg的那部分基因组，整合后HBsAg可能性存在，但它无传染性。
　　常见的HBsAg阳性可见于急性乙型肝炎的潜伏期，在HBV急性感染后4—7周血清中可查出HBsAg阳性，这是先出现的血清学指标。在乙肝急性期症状出现前，HBsAg阳性检出率及滴度均称高峰。随着急性乙肝的恢复，长不超过3个月可以转阴，疾病痊愈。因此，在急性乙型肝炎，HBsAg阳性，是病原学诊断的重要依据。但若持续阳性超过3—6个月，则大多数转为慢性HBsAg携带者、慢性无症状乙型肝炎或|慢性迁延性肝炎。
　　慢性HBsAg携带者：既往无乙型肝炎病史，现血清中HBsAg持续阳性半年以上，临床上无任何症状或体征，肝功能一贯正常，经肝穿刺肝活组织检查证实肝组织正常或大致正常者，方可诊断为慢性HBsAg携带者。
　　HBsAg滴度的高低与传染性一致，但与DNAP活力不一致，与肝脏病变轻重也不一致，重型肝炎滴度低，慢性HBsAg携带者滴度高。
　　若基因变异，使变异发生前产生的抗-HBs不能中和变异的HBsAg，可使血清中同时出现HBsAg和抗-HBs。乙肝疫苗接种不能有效预防此类变异病毒的感染。
　　2． 抗-HBs
　　乙型肝炎表面抗体是HBsAg刺激机体产生的特异性抗体，是对乙肝病毒免疫的保护性抗体，能中和体液中的HBV 。
　　抗-HBS常见于急性乙性肝炎恢复期于HBsAg消失后数月（长不超过3月）可出现抗-HBs阳性。此时，一旦出现抗-HBs，说明机体产生了保护性免疫力，肝组织恢复正常，疾病痊愈。此免疫力可持续6个月到3年，抗-HBS滴度越高，保护力越强，持续时间可达5年，再次感染乙肝病毒后，抗-HBs可在2周内滴度明显升高。
　　还有一种抗-HBs虽阳性仍有发生了乙性肝炎者，这种情况可能为不同亚型感染。
检测抗-HBs又可作为乙性肝炎接种后是否成功的考核指标，但应该测定滴度。
　　3． HBeAg及抗-HBe
　　HBeAg在Dane颗粒的核心内，由于其不能与核酸结合，而被分泌到肝细胞之外。由于产生HBeAg的前体是来自HBV复制过程中前基因RNA，故外周血液可溶性HBeAg是HBV复制过程中产生的副产物。抗-HBe是人体对HBeAg产生的相应抗体。
　　HBeAg在急性乙性肝炎潜伏期的后期出现，略晚于HBsAg。 HBsAg在血内的高峰期也是HBeAg 的高峰期。进入恢复期，它随着HBsAg的消失而消失。若急性乙性肝炎在发病3—4个月后 HBeAg转阴，表示预后良好。若持续阳性，则有乙肝慢性化的可能。
　　急性乙性肝炎，当HBsAg转阴后，短自数天、长至数月以上，可出现抗-HBe阳性，这个血清转换期称为“e窗口期”，常在急性乙肝症状明显，转氨酶急剧升高时，但很快进入恢复期。抗-HBe的出现，说明HBV的繁殖减弱或中止，由HBV的复制期转为非复制期，疾病可能向好的方面转化。
　　但有一部分慢性乙肝病人HBeAg呈阴性时，仍在血液中检测到HBV颗粒，HBVDNA仍可阳性，肝脏中仍有炎症反应的持续，且病情相当严重。经核苷酸的序列分析证明，这些慢性乙肝患者HBeAg阴性是由于HBV的基因突变，阻止了HBeAg的形成。
　　HBeAg阳性，不但在血清中可能发现有完整的乙肝病毒，而且说明它们在体内的复制活跃，HBVDNA含量增加，DNAP活性升高，均可表现为强阳性。
　　HBeAg阳性是一个乙肝病毒重要的传染性指标，它的出现，说明这样的病人有很大的传染性，HBeAg滴度高，更提示HBV的活动性复制，传染性极大（80—），若当接触者无意刺破皮肤后接触到这种病人的血液，则易患乙肝。
　　抗-HBe阳性者传染性较低。
　　HBeAg阳性的孕妇，其分娩后的小儿在出生后6个月内均转为HBsAg阳性；而抗-HBe阳性的孕妇，其分娩后的小儿在出生后6个月内均转为HBsAg阳性的较少。
　　血中HBeAg持续阳性，说明HBV的复制也是持续性。
　　伴有HBeAg阳性的慢性HBsAg携带者或慢性无症状乙性肝炎与不伴有HBeAg阳性的慢性HBsAg携带者或慢性无症状乙性肝炎，他们的预后也有所不同，对此类患者都应该进行随访和动态观察，都应该积极地进行有效的抗病毒治疗。
　　HBeAg与抗-Hbe同时阳性的情况很少，偶尔在病情好转时，HBeAg即将清除而抗-HBe正在出现移行阶段—血清转换期，用敏感的方法化验，可同时出现阳性，但滴度均较低。如果是病情严重时出现，提示抗体免疫功能紊乱，预后不良。
　　“两对半”中仅单独一项抗-HBe阳性，而其他全阴性的可能性较少，但HBV变异时可发生。
　　HBeAg阳性时，HBsAg必然阳性，同时HBVDNA、DNAP，抗—HBcIgM往往也出现阳性，但也有例外，原因较为复杂，如检测方法不够灵敏、试剂盒的批间差异或批内差异及操作原因、血清中类风湿因子（RF）的干扰、基因差异等。
　　4． 抗HBc
　　抗-HBc是人体内对HBcAg产生的抗体，但它不是中和抗体，不像抗-HBs是保护性抗体；因为，抗-HBc对再感染HBV不引起应激反应，它不能像抗-HBs那样具有保护机体免受HBV侵犯的作用，也不能导致感染恢复。
　　急性乙性肝炎在刚出现临床症状前，抗-HBc即可开始阳性，并随病情发展，滴度逐步上升。随着症状的消失，病情进入恢复期，滴度逐步下降，至6—12个月后逐渐减少或消失。
在急性乙肝恢复期，HBsAg减少甚至消失，而至抗-HBs尚未出现前的这一段“窗期”，往往抗-HBc是能检出的特异性指标。特别是因为抗-HBc的检出比HBsAg更敏感，在一些HBsAg阴性的急性乙性肝炎患者中，抗-HBc阳性也是急性乙性肝炎病原学诊断的一项依据。
急性乙肝恢复期，若抗-HBc持续高滴度存在，说明HBcAg也高滴度，即乙肝病毒有复制，也有传染性，并有发展为乙肝慢性化的可能，高滴度可持续3年直至数十年。若低滴度（低于1：100），只能说明过去有过HBV感染（但五项指标中其他都阴性）
　　血中仅抗-HBc单独阳性：
　　（1） 若抗-HBc滴度低，仅只能说明过去有过HBV感染而已；
　　（2） 急性乙性肝炎恢复早期的“窗期”
　　（3） 抗-HBc被动转移。
　　（4） 远期感染伴有抗-HBs消失，远期感染伴低水平HBsAg。如需进一步弄清原因，则需反复检测随访标本的抗-HBc、HBcIgM和抗-HBs。
　　（5） HBV变异
综上所述，乙肝“两对半”与乙肝类型和传染性的关系如下： 

乙肝类型  HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc  传染性
急性乙肝急性期  + — + — +   肯定有传染性
慢性乙肝活动性弱时 + — + — +   肯定有传染性
慢性乙肝活动性弱时+ — — — +   可能有传染性加测HBVDNA
恢复期（早期） + — — +或— +   可能有传染性或无
恢复期（晚期） － + — +或— +   可能有传染性或无
既往感染（有轻度活动） － + － +或— + 可能有传染性或无
既往感染（无活动） － + － － +（低滴度）或— 无传染性或可疑
感染后免疫状态或注射乙肝疫苗后 － + － － － 无传染性
类型，见文中所述 － － － － + 按滴度高低
慢性HBsAg携带者 + — — — — 传染性低
+ — — — + 可能有传染性
+ — — + + 可能有传染性
+ — + — + 肯定有传染性

乙肝病毒血清学指标、乙型肝炎

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